X
X
/
    cámara federal de casación penal sala iv cámara federal de casación penal cámara federal de casación penal régimen de subrogancias cámara federal de casación penal cámara federal de casación penal cámara federal de casación penal tribunal oral en lo penal económico n° 3 cámara federal de casación penal juzgado federal n° 3 de mar del plata cámara nacional de apelaciones en lo criminal y correccional cámara nacional de apelaciones en lo criminal y correccional tribunal oral en lo penal económico narcotráfico
    X
    cámara federal de casación penal sala iv cámara federal de casación penal cámara federal de casación penal régimen de subrogancias cámara federal de casación penal cámara federal de casación penal cámara federal de casación penal tribunal oral en lo penal económico n° 3 cámara federal de casación penal juzgado federal n° 3 de mar del plata cámara nacional de apelaciones en lo criminal y correccional cámara nacional de apelaciones en lo criminal y correccional tribunal oral en lo penal económico narcotráfico
    X
    Fecha de publicación:
    Miércoles, 13 de febrero de 2013

    Ordenan a empresa de medicina prepaga reincorporar a un afiliado que falseó datos en formulario de admisión

    Lo decidió la Cámara Federal de Córdoba. Se trata de un caso en el cual la prestadora de salud rescindió unilateralmento un contrato porque el afiliado al registrarse omitió señalar las enfermedades que lo afectaban y los medicamentos que consumía

    En los autos caratulados “B, A. R. c/OMINT S.A. DE SERVICIOS - Amparo” (Expte. N° 370/12), la Sala "A" de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de la Cuarta Circunscripción Judicial integrada en esta oportunidad por jueces subrogantes Carlos Julio Lascano y José Vicente Muscará, resolvió revocar la Resolución N° 1284 dictada por el juez a cargo del Juzgado Federal N° 3 de Córdoba y, en consecuencia, acoger parcialmente la acción de amparo incoada por el señor A. R. B., ordenando a la empresa OMINT S.A. DE SERVICIOS mantener la afiliación del mismo con la salvedad que deberá  incluirlo en el plan y categoría que le hubiera correspondido de haber declarado éste la verdad de su realidad debiendo el actor cumplir con el pago de la cuota correspondiente.

     

    Antecedentes de la causa

    En el caso bajo examen se está ante una rescisión unilateral de un contrato de medicina prepaga por parte de la prestataria del servicio toda vez que se le imputa al afiliado el falseamiento de datos en la Declaración Jurada de afiliación a la empresa de medicina prepaga OMINT S.A. DE SERVICIOS y, en especial, a las respuestas negativas respecto a si padecía en ese momento alguna enfermedad, consumía medicamentos, se encontraba bajo atención médica y si se había realizado estudios médicos en los últimos doce meses.

    El paciente  inicia una acción de amparo en el juzgado de primera instancia  para ser reincorporado, la cual le resulta favorable.

    La empresa por su parte  apela la decisión de l juez de primera instancia y la causa llega a la Cámara federal de Apelaciones.

     

    Fundamentos del fallo


    El juez de Cámara Subrogante, Carlos Julio Lascano, dijo:

    “En ese sentido, cabe señalar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en recientes pronunciamientos ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas (Fallos: 321: 1684)”.

    “Ahora bien, sin desconocer lo antes expuesto entiende este Juzgador que si bien es cierto que el derecho a la salud es de suma importancia y tiene marcada relevancia en el ordenamiento legal  argentino, no es menos cierto que como tal no es absoluto e ilimitado y al igual que el resto de los derechos está sujeto a reglamentación”.

    “De este modo, considero que en el ámbito de la Medicina privada, donde uno de los sujetos que interviene en la relación contractual -empresa prestataria del servicio relacionado a la salud de las personas- posee características propias y específicas -como es por ejemplo el fin de lucro que persiguen las mismas- y que la diferencian de los organismos que prestan igual servicio en el campo de la salud pública, no debe perderse de vista que entra a cobrar importancia también el derecho a la propiedad de la empresa de medicina prepaga, derecho que, al igual que el de la salud, ha sido reconocido y defendido constitucionalmente”.

    “Cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -Ley N ° 26.682- en su art. 9 estipula que las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada y su Decreto Reglamentario (N° 1993/11) establece que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 1198 del Código Civil”.


    El accionar del actor  
     
    “Así, en lo que respecta al accionar del actor cabe preguntarse si en oportunidad de realizar la declaración jurada, habiendo respondido negativamente la totalidad de las preguntas formuladas, actuó o no de buena fe”.

    “En consecuencia, y virtud de todo lo reseñado precedentemente considero –contrariamente a lo expuesto por el Inferior en su sentencia- que el señor A. B. no actuó con la buena fe requerida al momento de realizar la declaración jurada ya que omitió declarar la verdad de su situación –en cuanto a sus dolencias, toma de medicamentos y realización de ecografía- con la finalidad de lograr afiliarse inmediatamente a la empresa de medicina prepaga hoy demandada y obtener así rápidamente la cobertura requerida”.

    “Dicha conducta no lo hace merecedor de protección que le reconozca el derecho en juego en las condiciones por él pretendidas, toda vez que su accionar no puede ser objeto de cobijo por parte de la Justicia”.

    “No obstante ello, atento estar en íntima relación con el punto anterior, quiero destacar la importancia que cobra en la especie lo dispuesto por el Decreto Reglamentario N° 1993/11 de la Ley de Medicina Prepaga N° 26.682, que en su artículo 9 inc. b) expresamente establece: “La Superintendencia de Servicios de Salud dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad”. Corresponde destacar al respecto –tal como lo hizo el señor Juez en su sentencia- que dicha normativa todavía no ha sido dictada al día de la fecha, legislación que –a criterio de este Juzgador- resulta sumamente necesaria a fin de suplir la laguna del derecho existente en el tema y que a su vez evitaría para el futuro este tipo de conflictos que se plantean asiduamente ante los Tribunales debido a la carencia de un ordenamiento legal pertinente que contenga las características de las declaraciones juradas, como así también el plazo durante el cual se podrá invocar la falsedad de las mismas”.   

     

    Con respecto a la empresa de medicina pre paga

    “En este orden de ideas, es dable destacar al respecto que estas empresas se encuentran totalmente legitimadas para realizar una revisación médica del interesado en afiliarse a la cobertura de salud. Son ellas ciertamente las que se encuentran en mejores condiciones ante el solicitante para ello, ya que tienen acceso libre e inmediato a la Historia Clínica del paciente y tienen la facultad de condicionar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones, a la realización de los estudios que  aquéllas consideren pertinentes, toda vez que cuentan con los medios necesarios para afrontar la realización de los mismos, esto es desde las instalaciones de equipamientos específicos, como con profesionales entendidos en la materia”.

    “Ante tal situación entonces, cabe resaltar que en el presente caso no hay constancia alguna que refleje la realización de algún tipo de estudio médico específico o de control en la persona del actor a fin de determinar la procedencia de la afiliación en el plan requerido por éste. Por tal razón dicha omisión, dicho accionar negligente por parte de la empresa OMINT S.A. y la posterior invocación de la constatación de falsedades en la declaración jurada del amparista para notificarle la rescisión del contrato, también vulnera el principio de buena fe consagrado en el art. 1198 del Código Civil, porque la empresa no actuó con cuidado y previsión ya que no agotó todas las diligencias a su alcance para obtener información para ésta relevante. Tal conducta asumida por la demandada denota que primó en su actuar el fin lucrativo que caracteriza a una buena parte de estas empresas que, con el objetivo de captar mas clientes (afiliados) actuó con rapidez y dinamismo sin agudizar los esquemas o mecanismos de reparo que, a la postre, preservarían su patrimonio”.
     
    “Por tal motivo y conforme los fundamentos antes expuestos, concluyo que tampoco corresponde amparar el accionar de la empresa OMINT S.A. DE SERVICIOS en ejercicio del derecho de rescisión unilateral del contrato en las condiciones por éste ejercidas y pretendidas, toda vez que ello implicaría convalidar un ejercicio abusivo de su derecho (art. 1071 Cód. Civil) lo cual, a mi entender, resulta inaceptable”.

    “Entiendo que tanto el amparista –señor A. B.- como la empresa de medicina prepaga -OMINT S.A. DE SERVICIOS- no obraron conforme lo requiere la ley ya que no ajustaron su actuar a los términos exigidos por el artículo 1198 del Código Civil que establece que “los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe y de acuerdo con lo que las partes entendieron o pudieron entender, obrando con cuidado y previsión”. De este modo entonces, considero que no puede eximirse de responsabilidad a las partes contratantes”.

    “En efecto, atento las particularidades y circunstancias que rodean el contexto en el que se planteó la causa objeto de estudio, sumado al hecho que se encuentran comprometidos valores humanos básicos como son la vida y la salud, se entiende que la solución mas justa a los fines de proteger los intereses de ambas partes, resulta ser la de adaptar la relación contractual que las une dentro de los términos que la legislación permite”.

     


     

    2
    Últimos fallos
    Acordadas y resoluciones
    • 13619/2019 - Concede prórroga de licencia por enfermedad de largo tratamiento (art 23 R.L.) a la oficial mayor del Juzgado Federal Nº2 de San Juan, señora Olga GOMEZ y autoriza la prórroga de la promoción y designación de agentes suplentes.
    • 13618/2019 - Concede prórroga de licencia por enfermedad de largo tratamiento (art 23 R.L.) a la jefe de despacho del Juzgado Federal de San Luis, señora Stella Maris ORTIZ FLORES.
    • 9844/2019 - Autoriza ascenso y mantiene designaciones de agentes del Juzgado Federal de San Luis, en las vacantes originadas por licencia por enfermedad de largo tratamiento prorrogada a la jefe de despacho, señora Stella Maris ORTIZ FLORES.
    • 13616/2019 - Convoca personal a prestar servicios en la Feria Judicial ENERO 2019 : Desde el 01 al 13 y desde el 26 al 31 de enero, a la escribiente auxiliar señora Carolina CONTE y desde el 01 al 20 de enero, al prosecretario administrativo ¿ médico- doctor Gabriel
    • 13620/2019 - Concede prórroga de licencia por enfermedad de largo tratamiento (art 23 R.L.) a la prosecretaria administrativa del Juzgado Federal Nº1 de San Juan, señora Jorgelina GARCIA y autoriza la prórroga de la promoción y designación de personal suplente.